Blue Flower

PODNOSITELJ ZAHTJEVA ( roditelj /skrbnik )

IME I PREZIME:_____________________________________________
ADRESA:___________________________________________________

ZAHTJEV ZA USPIS DJETETA U
DJEČJI VRTIĆ BUBAMARA

PODACI O DJETETU

IME_____________________________PREZIME_________________________SPOL M/Ž
( zaokružiti )
ADRESA.___________________________________________________________________

RAZVOJNI STATUS DJETETA ( ZAOKRUŽITI )

A) Uredna razvojna linija
B) Dijete s teškoćama u razvoju
C) Druge specifične razvojne posebne potrenbe djeteta ( poremećaji s prkošenjem i suprotstavljanjem, poremećaj ophođenja, anksiozni poremećaj, depresivna stanja, tikovi, noćne more ili strahovi, fobije, neadekvatna pprivrženost, proživljeno traumatsko iskustvo, povečenost, sramežljivost, ispadi bijesa, agresije i drugo )
( KOJI ) _________________________________________________________________________

D) POSEBNE ZDRAVSTVENE POTREBE DJETETA ( alergije, posebna prehrana, kronična oboljenja, epy, astma, ferbilne konvulzije i drugo )
( KOJE ) ________________________________________________________________________

DIJETE BI POLAZILO VRTIĆ U

a) Gornjem Knegincu
b) Lužanu Biškupečkom

PROGRAM ZA KOJI SE PRIJAVLJUJE DIJETE:

a) Redoviti 10- satni
b) Redoviti poludnevni ( do 5 sati )
c) Program predškole
d) Program igraonice

PODACI O RODITELJIMA/ SKRBNICIMA

MAJKA

IME __________________________________PREZIME_________________________________
ADRESA STANOVANJA _________________________________________________________
OPĆINA/GRAD__________________________________________________________________
PRIJAVLJENO PREBIVALIŠTE/ BORAVIŠTE________________________________________
KONTAKT: TELEFON/MOBITEL__________________________________________________
ZAPOSLENA - NAZIV I ADRESA POSLODAVCA____________________________________

OTAC

IME __________________________________PREZIME________________________________
ADRESA STANOVANJA _________________________________________________________
OPĆINA/GRAD_________________________________________________________________
PRIJAVLJENO PREBIVALIŠTE/ BORAVIŠTE_______________________________________
KONTAKT: TELEFON/MOBITEL__________________________________________________
ZAPOSLEN - NAZIV I ADRESA POSLODAVCA______________________________________

PRILOŽENA OSNOVNA DOKUMENTACIJA

1. PRESLIKA RODNOG LISTA ILI IZVATKA IZ MATICE ROĐENIH ILI POTVRDA S PODACIMA O ROĐENJU DJETETA ( bez obzira na datum izdavanja isprave )
2. PRESLIKA OSOBNE ISKAZNICE NAJMANJE JEDNOG RODITELJA / SKRBNIKA ILI POTVRDA MUP-A O MJESTU BORAVIŠTA

OSTALA DOKUMENTACIJA:

1. Za dijete koje ima specifične razvojne i/ili zdravstvene potrebe: relevantna dokumentacija za utvrđivanje navedenih potreba i statusa djeteta
2. Za dijete s teškoćama u razvoju: nalaz i mišljenja tijela vještačenja ili rješenje Centra za socijalnu skrb o postojanju teškoće u razvoju djeteta
3. Za dijete koje živi u iznimno teškim socijalnik i zdravstvenim prilikama: preporuka Centra za socijalnu skrb
4. Za dijete samohranog roditelja relevantnu dokumentaciju

Izjavljujem i vlastoručnim potpisom potvrđujem da su podaci navedeni u ovom zahtjevu i priloženoj dokumentaciji točni i potpuni te ovlašćujem vrtić da iste ima pravo provjeravati, obrađivati, čuvati i koristiti u skladu sa Zakonom o zaštiti osobnih podataka i drugim važećim propisima, a u svrhu sklapanja i izvršenja ugovora o ostvarivanju odgovarajućih programa predškolskog odgoja djeteta u vrtiću.
DJEČJI VRTIĆ ZADRŽAVA PRAVO RASPOREDA DJETETA U SKUPINE I OBJEKTE.

U Gornjem Knegincu, dana ____________________ Potpis podnositelja zahtjeva: