Blue Flower

PODNOSITELJ ZAHTJEVA (roditelj ili skrbnik)
IME I PREZIME:

ADRESA:

Z A H T J E V   Z A   U P I S    D J E T E T A   U
D J E Č J I    V R T I Ć

IME PREZIME SPOL M / Ž
(ZAOKRUŽITI)
DAN, MJESEC I GODINA ROĐENJA MJESTO ROĐENJA
ADRESA STANOVANJA OPĆINA/ GRAD
PRIJAVLJENO PREBIVALIŠTE

A) uredna razvojna linija
B) dijete s teškoćama u razvoju
Orijentacijska lista vrste teškoća (ZAOKRUŽITI, MOGUĆE VIŠE ODABIRA)
a) oštećenja vida
b) oštećenja sluha
c) poremećaji govorno –glasovne komunikacije i specifične teškoće u učenju
d) tjelesni invaliditet
e) intelektualne teškoće (sindromi…)
f) poremećaji u ponašanju uvjetovani organskim faktorima, ADHD
g) poremećaj socijalne komunikacije; poremećaj iz autističnog spektra; autizam
h) postojanje više vrsta i stupnjeva teškoća u psihofizičkom razvoju
Dijagnostički postupak za utvrđivanje teškoća (ZAOKRUŽITI)
a) vještačenjem stručnog povjerenstva socijalne skrbi ( godine)
b) nalazom i mišljenjem specijalizirane ustanove (KOJE)
c) nalazom i mišljenjem ostalih stručnjaka (KOJIH)
Rehabilitacijski postupak dijete je u tretmanu? DA / NE (ZAOKRUŽITI)
ustanove i vrste tretmana
C) druge specifične razvojne posebne potrebe djeteta (poremećaji s prkošenjem i suprotstavljanjem, poremećaj ophođenja, anksiozni poremećaj, depresivna stanja, tikovi, noćne more ili strahovi, fobije, neadekvatna privrženost, proživljeno traumatsko iskustvo, povučenost, sramežljivost, ispadi bijesa, agresija i drugo)
(KOJE)
D) posebne zdravstvene potrebe djeteta (alergije, posebna prehrana, kronična oboljenja, epy, astma, febrilne konvulzije i drugo)
(KOJE)

A) JASLICE (od 1. do 3. godine)
B) VRTIĆ (od 3. godine do polaska u osnovnu školu)

REDOVITI PROGRAM (ZAOKRUŽITI)
a) redoviti 10-satni
b) redoviti poludnevni (do 5-sati)
c) prilagođeni redoviti za integraciju djeteta s teškoćama u razvoju

MAJKA
IME PREZIME
ADRESA STANOVANJA OPĆINA/ GRAD
PRIJAVLJENO PREBIVALIŠTE: ADRESA
KONTAKT: TELEFON, MOBITEL____________________________________
ZAPOSLENA DA / NE (ZAOKRUŽITI), NAZIV I ADRESA POSLODAVCA
KONTAKT NA RADNOM MJESTU: TELEFON, MOBITEL________________________________________
ZANIMANJE I STRUČNA SPREMA RADNO VRIJEME

OTAC
IME PREZIME
ADRESA STANOVANJA OPĆINA/ GRAD
PRIJAVLJENO PREBIVALIŠTE: ADRESA
KONTAKT: TELEFON, MOBITEL______________________________________________
ZAPOSLEN DA / NE (ZAOKRUŽITI), NAZIV I ADRESA POSLODAVCA
KONTAKT NA RADNOM MJESTU: TELEFON, MOBITEL
ZANIMANJE I STRUČNA SPREMA RADNO VRIJEME

Da li majka – otac ima rješenje o korištenju rodiljinog ili roditeljskog dopusta ili drugog prava iz Zakona o rodiljinim i
roditeljskim potporama (NN 85/08, 110/08 – ispravak, 34/11 i 54/13): DA / NE (ZAOKRUŽITI),
naziv prava , odobreno korištenje prava u razdoblju
od do .

Ostala malodobna djeca

1. IME PREZIME
DAN, MJESEC I GODINA ROĐENJA
PRIJAVLJENO PREBIVALIŠTE: ADRESA

2. IME PREZIME
DAN, MJESEC I GODINA ROĐENJA
PRIJAVLJENO PREBIVALIŠTE: ADRESA

3. IME PREZIME
DAN, MJESEC I GODINA ROĐENJA
PRIJAVLJENO PREBIVALIŠTE: ADRESA

4. IME PREZIME
DAN, MJESEC I GODINA ROĐENJA
PRIJAVLJENO PREBIVALIŠTE: ADRESA

1. RODNI LIST ILI IZVADAK IZ MATICE ROĐENIH (FOTOKOPIJA) ILI POTVRDA S PODACIMA O ROĐENJU DJETETA (bez obzira na datum izdavanja isprave), ukoliko nije dana privola da vrtić može sam provjeriti podatke o rođenju djeteta u maticama rođenih
2. UVJERENJE O MJESTU PREBIVALIŠTA DJETETA (preslike osobnih iskaznica roditelja/skrbnika ,ili uvjerenje o mjestu prebivanja/boravišta)
DOKUMENTI KOJIMA SE DOKAZUJU ČINJENICE BITNE ZA OSTVARIVANJE PREDNOSTI KOD UPISA (ukoliko se sva djeca ne mogu upisati- dostavljaju se po pozivu):
1. za dijete roditelja invalida Domovinskog rata: rješenje o statusu invalida Domovinskog rata
2. za dijete oba zaposlena roditelja: potvrde poslodavaca o zaposlenju roditelja i preslike prijava na Hrvatski zavod za mirovinsko osiguranje
3. za dijete koje živi samo s jednim, zaposlenim roditeljem: potvrda poslodavca o zaposlenju roditelja i preslika prijave na Hrvatski zavod za mirovinsko osiguranje te presuda o razvodu braka ili drugi dokaz da drugi roditelj ne živi u zajedničkom kućanstvu
4. za dijete samohranog zaposlenog roditelja: potvrda poslodavca o zaposlenju roditelja i preslika prijave na Hrvatski zavod za mirovinsko osiguranje te dokazi o samohranosti: rodni list, smrtni list za preminulog roditelja ili potvrda o nestanku drugog roditelja ili rješenje Centra za socijalnu skrb o privremenom uzdržavanju djeteta
5. za dijete u udomiteljskoj obitelji, bez roditelja ili bez odgovarajuće roditeljske skrbi: rješenje odnosno potvrda Centra za socijalnu skrb da je dijete u udomiteljskoj obitelji, bez roditelja ili bez odgovarajuće roditeljske skrbi
6. za dijete iz obitelji s više malodobne djece: za svako dijete mlađe od 18 godina rodni list ili izvadak iz matice rođenih ili potvrda s podacima o rođenju djeteta, ukoliko nije dana privola da vrtić može sam provjeriti podatke o rođenju djeteta u maticama rođenih
7. za dijete u godini prije polaska u osnovnu školu- rodni list ili izvadak iz matice rođenih ili potvrda s podacima o rođenju djeteta, ukoliko nije dana privola da vrtić može sam provjeriti podatke o rođenju djeteta u maticama rođenih
8. za dijete roditelja koji primaju doplatak za djecu: rješenje o pravu na doplatak za djecu
9. za dijete koje ima specifične razvojne i/ili zdravstvene potrebe: relevantna dokumentacija za utvrđivanje navedenih potreba i statusa djeteta
10. za dijete s teškoćama u razvoju: nalaz i mišljenje tijela vještačenja ili rješenje Centra za socijalnu skrb o postojanju teškoće u razvoju djeteta
11. za dijete koje živi u iznimno teškim socijalnim i zdravstvenim prilikama: preporuka Centra za socijalnu skrb
12. Neka druga potvrda, rješenje ili isprava kojom se dokazuju gore navedene

IZJAVE ZAPRIMLJENE NAKON ROKA ZA PREDAJU I NEPOTPUNE PRIJAVE NEĆE SE RAZMATRATI NITI BODOVATI
PREDAJOM ZAHTJEVA DIJETE NIJE UPISANO U DJEČJI VRTIĆ – DIJETE JE UPISANO U VRTIĆ U TRENUTKU KAD RODITELJ POTPIŠE UGOVOR S DJEČJIM VRTIĆEM
DJEČJI VRTIĆ ZADRŽAVA PRAVO RASPOREDA DJETETA U SKUPINE I OBJEKTE

Izjavljujem i vlastoručnim potpisom potvrđujem da su podaci navedeni u ovom zahtjevu i priloženoj dokumentaciji točni i potpuni te ovlašćujem vrtić da iste ima pravo provjeravati, obrađivati, čuvati i koristiti u skladu sa Zakonom o zaštiti osobnih podataka i drugim važećim propisima, a u svrhu sklapanja i izvršenja ugovora o ostvarivanju odgovarajućeg programa predškolskog odgoja djeteta u vrtiću.

U Gornjem Knegincu, dana ____ Potpis podnositelja zahtjeva